+7-918-364-63-73
+7-903-411-02-20
+7(861)944-02-20

 

Запись online Полезные
статьи
Советы
специалиста
Главная \ Документы \ Информированное согласие

Информированное согласие

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

 

Я, владелец животного (представитель владельца), ________________________________., госпитализируя свое животное: вид _____________, пол _____________, возраст  ______________, кличка ____________________,  в блок интенсивной терапии и реанимации ветеринарной клиники

"Ноев КовчегЪ", даю свое добровольное согласие на :

1. __________________________________________

методом, который мой лечащий врач (фамилия)___________________________ ________________________________________ сочтет наиболее приемлемым и необходимым для восстановления здоровья моего животного.

2. Проведение моему животному анестезии,  медикаментозного лечение методом, который мой врач ________________________________________________________ сочтет наиболее безопасным и адекватным для моего животного.

3. Проведение моему животному необходимых диагностических процедур и исследований, направленных на уточнение диагноза основного заболевания и сопутствующей патологии, а также выявления динамики состояния в период стационарного лечения.

Я буду доступен по этим номерам телефона:

Телефон мобильный:_____________________________________________________

Указанные врачи полностью разъяснили мне суть и цели этих медицинских процедур, возможные осложнения, трудности и риски, которые могут возникать, а также альтернативы предлагаемому лечению и возможность вообще отказаться от лечения.

4. Я информирован(а) об объеме операции/процедур, ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ КОТОРЫХ СОСТАВИТ:

от _________________________ .до _________________ рублей.

5. Сумма, которую необходимо внести авансовым платежом на лицевой счет, солгасно п. 5.2 Договора, составляет: ________________ рублей.

6. Я информирован(а) о предполагаемом последующем лечении и уходе. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

7. Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестезии/интенсивной терапии могут возникнуть непредвиденные ситуации, меняющие запланированный характер действий или требующие дополнительных мероприятий или изменения тактики лечения.

 

_________ ___________Я прошу позвонить мне по телефону, чтобы я мог принять решение.

    ЕСЛИ Я БУДУ НЕДОСТУПЕН ПО ТЕЛЕФОНУ

 Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких услуг и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные действия. Я понимаю, что в результате неоказания помощи в такой ситуации мое животное может погибнуть. Подпись______________-_________

Я СОГЛАСЕН на выполнение этих добавочных действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными ситуациями в размере до

 _______________руб.

_______________ПОДПИСЬ

 

8. Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что сделанное моему животному даст результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры. Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.

9. Я понимаю, что должен оплатить все лечебные мероприятия независимо от получения или неполучения желаемого результата, если отсутствие этого результата не вызвано виной врачей.

 

Дата: ___________________

 

Владелец животного (представитель) подпись ________________

 Для связи со стационарным отделением воспользуйтесь телефоном 89183646373

 

Пока животное будет у нас, мы сделаем все возможное, чтобы справится с недугом Вашего животного и чтобы обеспечить его безопасность и хорошее самочувствие. Наш персонал хорошо подготовлен, мы используем оборудование для мониторинга, оснащены современными средствами реанимации, животное постоянно будет находиться под наблюдением доктора. Пожалуйста, не волнуйтесь!

 

 

Заполняется врачом: Я свидетельствую, что разъяснил официальному владельцу животного суть, достоинства, риски и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательства, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что все было понятно.

 

Дата__________

 

 Врач________________________Подпись______________________